SO FÜLLEN SIE DEN ANTRAG AUF KOSTENÜBERNAHME
DURCH IHRE PFLEGEKASSE AUS 

• Persönliche Daten des zu Pflegenden eintragen 
  
  
• Damit Sie zukünftig zwischen allen Produkten frei wählen und wechseln können,
  ist es notwendig, dass Sie möglichst alle Produkte auswählen, auch wenn
  Sie diese jetzt noch nicht beziehen möchten. 
  
  
• Benötigen Sie auch waschbare Bettschutzunterlagen, dann kreuzen Sie bitte „Ja“ an.
  Sie bekommen die Menge die von Ihrer Pflegekasse genehmigt wurde. 
  
  
• Ort, Datum und Unterschrift nicht vergessen 

Den ausgefüllten Antrag und das Bestellformular senden Sie bitte
per Post, Fax oder E-Mail an uns:

Sanitätshaus PMZ
Zeppelinstraße 8
88239 Wangen 

Telefax 07522 9739-0 

Email info@pmz.de